安西歯科医院自費診療料金表

より美しく、快適に、長く健康なお口を保つために。

当院では、お口の状態やご希望を丁寧に確認し、一人ひとりに適した治療方法をご提案します。
表示価格はすべて税込です。

※料金は、治療内容・治療範囲・使用する材料・追加処置の有無などにより異なる場合があります。詳しい費用は診査・診断後にご説明いたします。

詰め物・被せ物・審美修復

診査・診断

治療内容	料金（税込）
診査・診断料	33,000円～

※口腔内診査、写真撮影、画像診断、口腔内スキャン、咬合診査など、必要な検査内容によって費用が異なります。

審美修復・詰め物

治療内容	料金（税込）
ダイレクトボンディング	33,000円／1歯～
セラミックインレー	88,000円／1歯
セラミックアンレー	99,000円／1歯
セラミックオーバーレイ	110,000円／1歯
ラミネートベニア	132,000円／1歯

被せ物・ブリッジ

治療内容	料金（税込）
オールセラミッククラウン（臼歯）	110,000円／1歯
オールセラミッククラウン（前歯）	132,000円／1歯
接着ブリッジ	165,000円／1装置～
セラミックブリッジ（臼歯）	110,000円／1歯
セラミックブリッジ（前歯）	132,000円／1歯

※ブリッジは、支台歯とポンティックを含む歯数に応じて費用を算定します。

補綴治療に伴う処置

治療内容	料金（税込）
印象採得（型取り）	5,500円／1歯
単純な仮歯・既製冠等	3,300円／1歯
通常のプロビジョナル	5,500円／1歯
精密プロビジョナル	11,000円／1歯

※診査・診断料、印象採得料、プロビジョナルの費用は別途必要です。
※ダイレクトボンディングや接着ブリッジは、歯の状態や噛み合わせによって適応できない場合があります。

精密根管治療

診査・診断

治療内容	料金（税込）
精密診査・診断料（CT撮影を含む）	22,000円

抜髄・初回根管治療

治療内容	料金（税込）
前歯	66,000円
小臼歯	77,000円
大臼歯	99,000円

再根管治療

治療内容	料金（税込）
前歯	77,000円
小臼歯	88,000円
大臼歯	110,000円

歯髄保存・追加処置

治療内容	料金（税込）
生活歯髄療法	55,000円～
MTAセメント使用	33,000円～
感染した土台・充填物の除去	22,000円～
根管内異物除去	33,000円～
パーフォレーションリペア	33,000円～

※パーフォレーションリペアとは、根管や歯根に生じた穿孔部を専用材料で封鎖する処置です。

外科的歯内療法

治療内容	料金（税込）
歯根端切除術	110,000円／1歯～
意図的再植術	110,000円／1歯～

※意図的再植術の料金には、精密根管治療および最終的な被せ物の費用は含まれていません。関連する治療は自費診療となります。
※再植した歯の生着や長期的な保存を保証する治療ではありません。

ご確認事項

歯周外科・歯周組織再生療法

歯周外科治療

治療内容	料金（税込）
歯周外科治療（フラップ手術）	66,000円／部位～
歯冠長延長術	66,000円／1歯～

歯周組織再生療法

治療内容	料金（税込）
歯周組織再生療法	110,000円／部位～
エムドゲイン療法	55,000円加算
骨移植・骨補填材	55,000円～

歯周形成外科

治療内容	料金（税込）
結合組織移植術（CTG）	66,000円／部位～
遊離歯肉移植術（FGG）	88,000円／部位～
根面被覆術・1歯（CTGを含む）	110,000円
根面被覆術・同一部位の追加1歯	55,000円
根面被覆術・複雑症例／広範囲	165,000円～
歯槽堤増大術	165,000円／部位～

※CTG単独の料金は、抜歯後の歯槽堤やインプラント周囲など、軟組織の厚みや形態を改善する場合に適用します。
※根面被覆術の料金には、同じ部位に行うCTGを含みます。
※再生材料や骨補填材の種類・使用量によって追加費用が必要になる場合があります。治療結果には個人差があります。

インプラント治療・オールオンX

インプラント基本治療

治療内容	料金（税込）
インプラント相談	無料
精密検査・診断	33,000円～
インプラント埋入手術	275,000円／1本
上部構造（被せ物）	165,000円／1本
基本治療費（埋入手術＋上部構造）	440,000円／1本
治療費総額の目安（精密検査・診断を含む）	473,000円／1本～
インプラント仮歯	22,000円／1本～
インプラントメインテナンス	11,000円～

※サージカルガイド、仮歯、抜歯、骨造成などが必要な場合は別途費用がかかります。

サージカルガイド

治療内容	料金（税込）
サージカルガイド・1本用	33,000円～
複数本・広範囲用サージカルガイド	55,000円～

骨造成・追加処置

治療内容	料金（税込）
抜歯即時埋入	55,000円加算
骨造成（GBR）	55,000円～
ソケットリフト	55,000円～
サイナスリフト	110,000円～
静脈内鎮静法	110,000円～

抜歯

治療内容	料金（税込）
インプラント治療に伴う単純抜歯	11,000円／1歯
難抜歯・埋伏歯抜歯	33,000円／1歯～

※抜歯料金は、インプラント治療費およびオールオンXの基本料金には含まれません。

オールオンX

治療内容	料金（税込）
オールオンX・片顎（ハイブリッドレジン）	2,750,000円～
オールオンX・片顎（ジルコニア）	3,300,000円～
オールオンX・上下顎	5,500,000円～
インプラント追加（5本目以降）	220,000円／1本
骨造成	55,000円～
静脈内鎮静法	110,000円～

基本料金に含まれる内容

別途料金となる内容

オールオンXのメインテナンス

治療内容	料金（税込）
オールオンXメインテナンス	11,000円／片顎～
上部構造の取り外し・清掃・再装着	33,000円／片顎～

※骨の状態などによっては、手術当日に固定式プロビジョナルを装着できない場合があります。

ガイドデント・インプラント10年保証

治療内容	料金（税込）
ガイドデント・インプラント10年保証（任意加入）	別途ご案内

※患者さまのご希望により、第三者保証機関『ガイドデント』のインプラント10年保証へ、別途有料で加入できます。自動加入ではありません。
※保証の適用には、当院が指定する定期メインテナンスの受診など、所定の条件があります。保証内容・保証限度額・保証料・適用条件は治療前にご説明します。

矯正治療

共通料金

治療内容	料金（税込）
矯正相談	無料
精密検査・診断	33,000～55,000円
調整・管理料	3,300～5,500円／回
保定装置	33,000円～

成人マウスピース型矯正

治療内容	料金（税込）
部分矯正	330,000円～
インビザライン・モデレート	660,000円
インビザライン・コンプリヘンシブ（全顎矯正）	880,000円
契約範囲内の追加アライナー	無料
契約範囲を超える追加アライナー	55,000円～
患者さま都合による再スキャン・再製作	33,000円～

小児矯正

治療内容	料金（税込）
プレオルソ（初回・検査診断料を含む）	77,000円
プレオルソ交換（1年ごと）	33,000円
Ⅰ期治療	330,000円～
インビザライン・ファースト	495,000円
Ⅱ期治療への移行	385,000円～
調整・管理料	3,300～5,500円／回
保定装置	33,000円～

※プレオルソの初回料金には、検査・診断料と装置1個を含みます。紛失や破損による予定外の再製作は33,000円です。
※抜歯、虫歯治療、歯周病治療などは矯正治療費に含まれません。

ホワイトニング・ガムピーリング

オフィスホワイトニング

治療内容	料金（税込）
オフィスホワイトニング・片顎	16,500円／1回
オフィスホワイトニング・上下顎	33,000円／1回
2回目以降・片顎	11,000円／1回
2回目以降・上下顎	22,000円／1回
メインテナンス・片顎	11,000円／1回
メインテナンス・上下顎	22,000円／1回

※『片顎』は、上顎または下顎のいずれか一方を指します。

ホームホワイトニング

治療内容	料金（税込）
ホームホワイトニング・上下顎	33,000円
ホワイトニング用追加薬剤	5,500円／1本
マウスピース再製作・片顎	11,000円
マウスピース再製作・上下顎	22,000円

※初回料金には、上下顎の専用マウスピース、薬剤、使用方法の説明、色調の記録を含みます。

デュアルホワイトニング

治療内容	料金（税込）
デュアルホワイトニング	55,000円

※オフィスホワイトニング上下顎1回、上下顎のホーム用マウスピース、ホーム用薬剤を含みます。

ウォーキングブリーチ

治療内容	料金（税込）
ウォーキングブリーチ	16,500円／1歯～
薬剤交換・追加処置	5,500円／回

ガムピーリング

治療内容	料金（税込）
ガムピーリング（歯肉のメラニン色素除去）	16,500円／1回

※効果には個人差があります。詰め物や被せ物などの人工歯は白くなりません。事前のクリーニングや虫歯・歯周病治療の費用は含まれません。

入れ歯

ノンクラスプデンチャー

治療内容	料金（税込）
少数歯欠損（1～3歯程度）	110,000円～
中等度欠損（4～7歯程度）	198,000円～
広範囲欠損（8歯以上）	275,000円～

※欠損歯数、義歯の設計、使用する材料等により費用が異なります。

金属床義歯・精密義歯

治療内容	料金（税込）
コバルトクロム床義歯	330,000円／1床～
チタン床義歯	440,000円／1床～
精密総義歯	440,000円／1床～
上下顎の精密総義歯	880,000円～

※欠損歯数、義歯の設計、使用する材料等により費用が異なります。

インプラントオーバーデンチャー

治療内容	料金（税込）
インプラントオーバーデンチャー	個別見積り
ロケーターアタッチメント	55,000円／1か所～
マグネットアタッチメント	55,000円／1か所～

※インプラント埋入手術、義歯、アタッチメント、メインテナンスはそれぞれ別途必要です。

修理・調整

治療内容	料金（税込）
自費義歯の調整	5,500円～
自費義歯の修理	22,000円～
人工歯の追加	11,000円／1歯～
裏装・リライン	33,000円～
ノンクラスプデンチャーの修理	33,000円～

※修理の可否は、義歯の材質や破損状態によって異なります。

麻酔・予防・その他

麻酔・鎮静

治療内容	料金（税込）
笑気吸入鎮静法（笑気麻酔・30分まで）	5,500円
30分を超える場合	1,100円／10分追加
静脈内鎮静法	110,000円～

※自費診療で使用する場合の料金です。体調や既往歴などによって使用できない場合があります。

クリーニング

治療内容	料金（税込）
エアフロー・着色除去	8,800円～
自費クリーニング60分（エアフローを含む）	11,000円～

※処置内容や使用する材料等により費用が異なる場合があります。

マウスガード

治療内容	料金（税込）
スポーツマウスガード	16,500円～
ナイトガード（自費）	33,000円～

※処置内容や使用する材料等により費用が異なる場合があります。

相談・検査・文書

治療内容	料金（税込）
セカンドオピニオン（30分）	11,000円
セカンドオピニオン延長	5,500円／15分追加
診断書	5,500円～
CT撮影・診断（自費診療時）	22,000円～

お支払い・医療費控除・ご確認事項

お支払いについて

現金のほか、各種クレジットカードやデンタルローンをご利用いただけます。

医療費控除について

インプラント治療や矯正治療など、治療を目的とした自費診療は、医療費控除の対象となる場合があります。詳しくはスタッフまでお尋ねください。

ご確認事項